Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kÃn, nguồn phóng xạ hở
Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở
Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở là má»™t trong các thông tin rất quan trá»ng của má»™t bá»™ hồ sÆ¡ khai báo cấp phép tiến hành công việc bức xạ.
Căn cứ Luáºt Năng lượng nguyên tá» ngày 03 tháng 6 năm 2008;
Theo quy định tại Äiá»u 9 Thông tÆ° số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010 của Bá»™ Khoa há»c và Công nghệ HÆ°á»›ng dẫn vá» việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.
Công ty TNHH MTV Ứng dụng và phát triển công nghệ-NEAD chúng tôi xin gá»i đến quý vị khách hàng form mẫu khai báo theo quy định của nhà nÆ°á»›c vá» loại giấy tá» Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở cụ thể nhÆ° sau.
Mẫu 03-I/ATBXHN
CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Äá»™c láºp - Tá»± do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO NGUá»’N PHÓNG XẠKÍN
I. THÔNG TIN Tá»” CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1.Tên tổ chức, cá nhân:
2. Äịa chỉ:
3. Äiện thoại: 4. Fax:
5. E-mail:
II. ÄẶC TÍNH CỦA NGUá»’N
1. Tên đồng vị phóng xạ:
2. Mã hiệu (Model):
3. Số sêri (Serial Number):
4. Hãng, nÆ°á»›c sản xuất:
5. Hoạt Ä‘á»™ (Bq hoặc Ci): Ngày xác định hoạt Ä‘á»™:
6. Mục Ä‘ích sá» dụng:
€ Xạ trị từ xa € Xạ trị áp sát
€ Nghiên cứu, Ä‘ào tạo € Máy Ä‘o trong công nghiệp[1]
€ Thăm dò địa chất € Chụp ảnh phóng xạ
€ Chiếu xạ công nghiệp € Phân tích huỳnh quang tia X
€ Chuẩn thiết bị
€ Các ứng dụng khác (ghi rõ):
7. Xuất xứ nguồn:
€ Nháºp khẩu
Số giấy phép nháºp khẩu: cấp ngày:
€ Nháºn chuyển giao từ tổ chức / cá nhân khác
Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức / cá nhân chuyển giao: cấp ngày:
8. Khi nháºp nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?
€ Không € Có
III. THIẾT BỊ ÄI KÈM SỬ DỤNG NGUá»’N NÓI TRÊN
1. Mã hiệu (Model):
2. Số sêri (Serial Number):
3. Hãng, nÆ°á»›c sản xuất:
4. Năm sản xuất:
5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định: € Di động € Cố định
6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):
7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):
...., ngày.... tháng... năm....
Mẫu 05-I/ATBXHN
CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Äá»™c láºp - Tá»± do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO NGUá»’N PHÓNG XẠHỞ
I. THÔNG TIN Tá»” CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1.Tên tổ chức, cá nhân:
2. Äịa chỉ:
3. Äiện thoại: 4. Fax:
5. E-mail:
II. ÄẶC TÍNH CỦA NGUá»’N
1 Tên đồng vị phóng xạ:
2. Hãng, nÆ°á»›c sản xuất:
3. Công thức hóa há»c:
4. Trạng thái váºt lý:
5. Tổng hoạt Ä‘á»™ sản xuất / chế biến / nháºp khẩu / xuất khẩu / sá» dụng trong năm hoặc tổng hoạt Ä‘á»™ trong má»™t đợt váºn chuyển (Bq hoặc Ci):
6. Mục Ä‘ích sá» dụng:
€ Chẩn Ä‘oán y tế € Äiá»u trị y tế
€ Nghiên cứu, Ä‘ào tạo € Äánh dấu đồng vị phóng xạ
€ Mục Ä‘ích khác (ghi rõ):
...., ngày.... tháng... năm....
Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở là má»™t trong các thông tin rất quan trá»ng của má»™t bá»™ hồ sÆ¡ khai báo cấp phép tiến hành công việc bức xạ.
Căn cứ Luáºt Năng lượng nguyên tá» ngày 03 tháng 6 năm 2008;
Theo quy định tại Äiá»u 9 Thông tÆ° số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010 của Bá»™ Khoa há»c và Công nghệ HÆ°á»›ng dẫn vá» việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.
Công ty TNHH MTV Ứng dụng và phát triển công nghệ-NEAD chúng tôi xin gá»i đến quý vị khách hàng form mẫu khai báo theo quy định của nhà nÆ°á»›c vá» loại giấy tá» Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở cụ thể nhÆ° sau.
Mẫu 03-I/ATBXHN
CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Äá»™c láºp - Tá»± do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO NGUá»’N PHÓNG XẠKÍN
I. THÔNG TIN Tá»” CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1.Tên tổ chức, cá nhân:
2. Äịa chỉ:
3. Äiện thoại: 4. Fax:
5. E-mail:
II. ÄẶC TÍNH CỦA NGUá»’N
1. Tên đồng vị phóng xạ:
2. Mã hiệu (Model):
3. Số sêri (Serial Number):
4. Hãng, nÆ°á»›c sản xuất:
5. Hoạt Ä‘á»™ (Bq hoặc Ci): Ngày xác định hoạt Ä‘á»™:
6. Mục Ä‘ích sá» dụng:
€ Xạ trị từ xa € Xạ trị áp sát
€ Nghiên cứu, Ä‘ào tạo € Máy Ä‘o trong công nghiệp[1]
€ Thăm dò địa chất € Chụp ảnh phóng xạ
€ Chiếu xạ công nghiệp € Phân tích huỳnh quang tia X
€ Chuẩn thiết bị
€ Các ứng dụng khác (ghi rõ):
7. Xuất xứ nguồn:
€ Nháºp khẩu
Số giấy phép nháºp khẩu: cấp ngày:
€ Nháºn chuyển giao từ tổ chức / cá nhân khác
Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức / cá nhân chuyển giao: cấp ngày:
8. Khi nháºp nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?
€ Không € Có
III. THIẾT BỊ ÄI KÈM SỬ DỤNG NGUá»’N NÓI TRÊN
1. Mã hiệu (Model):
2. Số sêri (Serial Number):
3. Hãng, nÆ°á»›c sản xuất:
4. Năm sản xuất:
5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định: € Di động € Cố định
6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):
7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):
...., ngày.... tháng... năm....
NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ há» tên) |
NGƯỜI ÄỨNG ÄẦU Tá»” CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ há» tên và Ä‘óng dấu) |
Mẫu 05-I/ATBXHN
CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Äá»™c láºp - Tá»± do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO NGUá»’N PHÓNG XẠHỞ
I. THÔNG TIN Tá»” CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1.Tên tổ chức, cá nhân:
2. Äịa chỉ:
3. Äiện thoại: 4. Fax:
5. E-mail:
II. ÄẶC TÍNH CỦA NGUá»’N
1 Tên đồng vị phóng xạ:
2. Hãng, nÆ°á»›c sản xuất:
3. Công thức hóa há»c:
4. Trạng thái váºt lý:
5. Tổng hoạt Ä‘á»™ sản xuất / chế biến / nháºp khẩu / xuất khẩu / sá» dụng trong năm hoặc tổng hoạt Ä‘á»™ trong má»™t đợt váºn chuyển (Bq hoặc Ci):
6. Mục Ä‘ích sá» dụng:
€ Chẩn Ä‘oán y tế € Äiá»u trị y tế
€ Nghiên cứu, Ä‘ào tạo € Äánh dấu đồng vị phóng xạ
€ Mục Ä‘ích khác (ghi rõ):
...., ngày.... tháng... năm....
NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ há» tên) |
NGƯỜI ÄỨNG ÄẦU Tá»” CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ há» tên và Ä‘óng dấu) |
[1] Máy Ä‘o trong công nghiệp nhÆ° máy Ä‘o mức, Ä‘o chiá»u dày, v.v.