Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở
Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở
Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở là một trong các thông tin rất quan trọng của một bộ hồ sơ khai báo cấp phép tiến hành công việc bức xạ.
Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03 tháng 6 năm 2008;
Theo quy định tại Điều 9 Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ Hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.
Công ty TNHH MTV Ứng dụng và phát triển công nghệ-NEAD chúng tôi xin gửi đến quý vị khách hàng form mẫu khai báo theo quy định của nhà nước về loại giấy tờ Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở cụ thể như sau.
Mẫu 03-I/ATBXHN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍN
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1.Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: 4. Fax:
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN
1. Tên đồng vị phóng xạ:
2. Mã hiệu (Model):
3. Số sêri (Serial Number):
4. Hãng, nước sản xuất:
5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): Ngày xác định hoạt độ:
6. Mục đích sử dụng:
Xạ trị từ xa Xạ trị áp sát
Nghiên cứu, đào tạo Máy đo trong công nghiệp[1]
Thăm dò địa chất Chụp ảnh phóng xạ
Chiếu xạ công nghiệp Phân tích huỳnh quang tia X
Chuẩn thiết bị
Các ứng dụng khác (ghi rõ):
7. Xuất xứ nguồn:
Nhập khẩu
Số giấy phép nhập khẩu: cấp ngày:
Nhận chuyển giao từ tổ chức / cá nhân khác
Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức / cá nhân chuyển giao: cấp ngày:
8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?
Không Có
III. THIẾT BỊ ĐI KÈM SỬ DỤNG NGUỒN NÓI TRÊN
1. Mã hiệu (Model):
2. Số sêri (Serial Number):
3. Hãng, nước sản xuất:
4. Năm sản xuất:
5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định: Di động Cố định
6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):
7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):
...., ngày.... tháng... năm....
Mẫu 05-I/ATBXHN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞ
I. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1.Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: 4. Fax:
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN
1 Tên đồng vị phóng xạ:
2. Hãng, nước sản xuất:
3. Công thức hóa học:
4. Trạng thái vật lý:
5. Tổng hoạt độ sản xuất / chế biến / nhập khẩu / xuất khẩu / sử dụng trong năm hoặc tổng hoạt độ trong một đợt vận chuyển (Bq hoặc Ci):
6. Mục đích sử dụng:
Chẩn đoán y tế Điều trị y tế
Nghiên cứu, đào tạo Đánh dấu đồng vị phóng xạ
Mục đích khác (ghi rõ):
...., ngày.... tháng... năm....
Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở là một trong các thông tin rất quan trọng của một bộ hồ sơ khai báo cấp phép tiến hành công việc bức xạ.
Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tử ngày 03 tháng 6 năm 2008;
Theo quy định tại Điều 9 Thông tư số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010 của Bộ Khoa học và Công nghệ Hướng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.
Công ty TNHH MTV Ứng dụng và phát triển công nghệ-NEAD chúng tôi xin gửi đến quý vị khách hàng form mẫu khai báo theo quy định của nhà nước về loại giấy tờ Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở cụ thể như sau.
Mẫu 03-I/ATBXHN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ KÍNI. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1.Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: 4. Fax:
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN
1. Tên đồng vị phóng xạ:
2. Mã hiệu (Model):
3. Số sêri (Serial Number):
4. Hãng, nước sản xuất:
5. Hoạt độ (Bq hoặc Ci): Ngày xác định hoạt độ:
6. Mục đích sử dụng:
Xạ trị từ xa Xạ trị áp sát
Nghiên cứu, đào tạo Máy đo trong công nghiệp[1]
Thăm dò địa chất Chụp ảnh phóng xạ
Chiếu xạ công nghiệp Phân tích huỳnh quang tia X
Chuẩn thiết bị
Các ứng dụng khác (ghi rõ):
7. Xuất xứ nguồn:
Nhập khẩu
Số giấy phép nhập khẩu: cấp ngày:
Nhận chuyển giao từ tổ chức / cá nhân khác
Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức / cá nhân chuyển giao: cấp ngày:
8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?
Không Có
III. THIẾT BỊ ĐI KÈM SỬ DỤNG NGUỒN NÓI TRÊN
1. Mã hiệu (Model):
2. Số sêri (Serial Number):
3. Hãng, nước sản xuất:
4. Năm sản xuất:
5. Thiết bị di động hay lắp đặt cố định: Di động Cố định
6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):
7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):
...., ngày.... tháng... năm....
| NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
Mẫu 05-I/ATBXHN
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO NGUỒN PHÓNG XẠ HỞI. THÔNG TIN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1.Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại: 4. Fax:
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUỒN
1 Tên đồng vị phóng xạ:
2. Hãng, nước sản xuất:
3. Công thức hóa học:
4. Trạng thái vật lý:
5. Tổng hoạt độ sản xuất / chế biến / nhập khẩu / xuất khẩu / sử dụng trong năm hoặc tổng hoạt độ trong một đợt vận chuyển (Bq hoặc Ci):
6. Mục đích sử dụng:
Chẩn đoán y tế Điều trị y tế
Nghiên cứu, đào tạo Đánh dấu đồng vị phóng xạ
Mục đích khác (ghi rõ):
...., ngày.... tháng... năm....
| NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU TỔ CHỨC/ CÁ NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
[1] Máy đo trong công nghiệp như máy đo mức, đo chiều dày, v.v.
