Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở

Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở
Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở là má»™t trong các thông tin rất quan trọng của má»™t bá»™ hồ sÆ¡ khai báo cấp phép tiến hành công việc bức xạ.

Căn cứ Luật Năng lượng nguyên tá»­ ngày 03 tháng 6 năm 2008;
Theo quy định tại Điều 9 Thông tÆ° số 08/2010/TT-BKHCN ngày 22/7/2010 của Bá»™ Khoa học và Công nghệ HÆ°á»›ng dẫn về việc khai báo, cấp giấy phép tiến hành công việc bức xạ và cấp chứng chỉ nhân viên bức xạ.
Công ty TNHH MTV Ứng dụng và phát triển công nghệ-NEAD chúng tôi xin gá»­i đến quý vị khách hàng form mẫu khai báo theo quy định của nhà nÆ°á»›c về loại giấy tờ Phiếu khai báo nguồn phóng xạ kín, nguồn phóng xạ hở cụ thể nhÆ° sau.
 
Mẫu 03-I/ATBXHN
CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tá»± do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO NGUá»’N PHÓNG XẠ KÍN
I. THÔNG TIN Tá»” CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1.Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:                                                                4. Fax:                                
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUá»’N
1. Tên đồng vị phóng xạ:
2. Mã hiệu (Model):
3. Số sêri (Serial Number):
4. Hãng, nÆ°á»›c sản xuất:
5. Hoạt Ä‘á»™ (Bq hoặc Ci):                                               Ngày xác định hoạt Ä‘á»™:
6. Mục Ä‘ích sá»­ dụng:
€ Xạ trị từ xa                                                         € Xạ trị áp sát
€ Nghiên cứu, Ä‘ào tạo                                          € Máy Ä‘o trong công nghiệp[1]
€ Thăm dò địa chất                                              € Chụp ảnh phóng xạ
€ Chiếu xạ công nghiệp                                       € Phân tích huỳnh quang tia X
€ Chuẩn thiết bị                                                   
€ Các ứng dụng khác (ghi rõ):
7. Xuất xứ nguồn:
€ Nhập khẩu
Số giấy phép nhập khẩu:                              cấp ngày:
€ Nhận chuyển giao từ tổ chức / cá nhân khác
Số giấy phép tiến hành công việc bức xạ liên quan đến nguồn của tổ chức / cá nhân chuyển giao:                                                                          cấp ngày:  
8. Khi nhập nguồn có văn bản cam kết trả lại nguồn cho nhà cung cấp không?
€ Không                                                 € Có 
III. THIẾT BỊ ĐI KÈM SỬ DỤNG NGUá»’N NÓI TRÊN
1. Mã hiệu (Model):                                    
2. Số sêri (Serial Number):
3. Hãng, nÆ°á»›c sản xuất:                              
4. Năm sản xuất:
5. Thiết bị di Ä‘á»™ng hay lắp đặt cố định:     € Di Ä‘á»™ng                  € Cố định     
6. Nơi đặt (đối với thiết bị lắp đặt cố định):
7. Khối lượng urani nghèo dùng để che chắn nguồn (nếu có):
 
...., ngày.... tháng... năm....

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU Tá»” CHỨC/ CÁ  NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và Ä‘óng dấu)

 
 

 
Mẫu 05-I/ATBXHN
CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tá»± do - Hạnh phúc
PHIẾU KHAI BÁO NGUá»’N PHÓNG XẠ HỞ
I. THÔNG TIN Tá»” CHỨC, CÁ NHÂN KHAI BÁO
1.Tên tổ chức, cá nhân:
2. Địa chỉ:
3. Điện thoại:                                                 4. Fax:                                  
5. E-mail:
II. ĐẶC TÍNH CỦA NGUá»’N
1 Tên đồng vị phóng xạ:
2. Hãng, nÆ°á»›c sản xuất:
3. Công thức hóa học:
4. Trạng thái vật lý:
5. Tổng hoạt độ sản xuất / chế biến / nhập khẩu / xuất khẩu / sử dụng trong năm hoặc tổng hoạt độ trong một đợt vận chuyển (Bq hoặc Ci):
6. Mục Ä‘ích sá»­ dụng:
€ Chẩn Ä‘oán y tế                                      € Điều trị y tế                                   
€ Nghiên cứu, Ä‘ào tạo                             € Đánh dấu đồng vị phóng xạ       
€ Mục Ä‘ích khác (ghi rõ):
 
...., ngày.... tháng... năm....

NGƯỜI LẬP PHIẾU (Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU Tá»” CHỨC/ CÁ  NHÂN KHAI BÁO (Ký, ghi rõ họ tên và Ä‘óng dấu)